【重症康复】2023日本重症康复——临床实践指南

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主要内容

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对有适应症患者的建议——成人

实施标准化的康复方案

每天不止一次的康复治疗

患者从重症监护病房转出后的康复衔接

床内的踏车，神经肌肉电刺激，或两者相结合

吞咽困难的康复——最好不要基于内窥镜进行吞咽困难管理

4-10天内的营养供应目标：

- 能量：20千卡/千克/天或能量消耗的70%

-蛋白质：1.0克/千克/天

成人相关的背景知识

制定康复的开始标准

制定康复的终止标准

流行病学和吞咽困难筛查

家庭参与和参与度

对有适应症患者的建议——儿童

实施早期的身体康复方案

呼吸物理治疗

1.  是否应该为重症患者引入标准化的康复方案？

Answer : 我们建议为危重病人引入康复方案（Grade 2D: Certainty of evidence = “Very low”）

  据报道，危重患者早期康复有助于预防肌肉无力、提高运动能力和日常生活活动能力 (ADL)。然而，在临床实践中，不同机构的康复时长和内容各不相同，导致其效果不一。按照标准化方案开始康复可以带来益处，例如减少机械通气时间、缩短 ICU 住院时间、改善 ADL。因此，研究在 ICU 中实施方案化的康复计划的有效性具有临床意义。根据systematic review结果，共纳入 23 项RCT。使用这些研究进行了荟萃分析。基本活动（6 项 RCT；N  = 595）的估计效应量显示，标准化平均差异 (SMD) 明显较高，为 0.62。对于 ADL（5 项 RCT；N  = 641），估计效应量明显较高，SMD 为 0.15。关于肌肉力量（5 项 RCT；N  = 272），估计效应量明显较高，平均差异 (MD) 为 4.52。至于机械通气持续时间（16 项 RCT；N  = 1165），估计效应量明显较短，MD 为 1.28 天。最后，对于 ICU 住院时间（19 项 RCT；N  = 1838），估计效应大小表明 MD 明显缩短，为 1.53 天。未报告 ICU 住院期间谵妄的发生率。基本活动和 ADL 的 SMD 较小。然而，所有报告的结果都有利于干预组，有益效果被判定为“中等”。相反，不良事件（7 项 RCT；N = 994) 的结果是每 1000 人中事件数减少 24 起 ，表明不良影响“微不足道”。根据这些发现，积极影响被视为“中等”，消极影响被视为“微不足道”，建议倾向于支持干预。

2 .  重症患者每天是否应该进行多次康复训练？

Answer : 建议对重症患者每天进行多次康复训练（GRADE 2D: Certainty of Evidence = “Very Low”）

   近年来，早期康复对这类患者的重要性越来越受到重视。此外，尽管基于小规模研究，但一些研究表明，每天进行多次康复（两次或两次以上）可提高ICU入住后的医学研究委员会总评分（MRC-SS）【第 I 组 (n = 9) - 常规护理组，根据我们的日常定制方案接受物理治疗；第 II 组 (n = 9) - 强化治疗组，每天两次按照相同方案进行治疗。主要结果指标包括医学研究委员会 (MRC) 检查、最大吸气压(MIP)、握力计和坐位平衡测试。每日两次的康复治疗会带来MIP 和 MRC更显著的提高——Yosef-Brauner O, Adi N, Ben Shahar T, Yehezkel E, Carmeli E. Effect of physical therapy on muscle strength, respiratory muscles and functional parameters in patients with intensive care unit-acquired weakness. Clin Respir J. 2015;9:1–6.】。但对于每天多次康复的有效性尚无明确的共识。因此，研究在ICU进行每天多次康复的有效性具有临床意义。一项系统评价确定了8个RCT ，并使用这些研究进行了荟萃分析。基本活动（1 项 RCT， N  = 216）的估计效应大小为MD 增加 3.00，而 ADL（2 项 RCT，N  = 204）的估计效应大小为 SMD 增加 0.22。至于肌肉强度（2 项 RCT，N  = 87），估计效应大小为 MD 减少 2.17。此外，机械通气持续时间（6 项 RCT，N  = 291）的估计效应大小为 MD 缩短 2.26 天，ICU 住院时间（7 项 RCT，N  = 533）的估计效应大小为 MD 缩短 2.24 天（减少 4.02 天至缩短 0.46 天）。ICU 住院期间未报告谵妄发生率。临床显著结果（例如基本活动和 ADL、机械通气时间和 ICU 住院时间）对干预组有利。相反，肌肉力量在对照组中表现出优势，但其显著性与基本活动和 ADL 相比较低，并且其对效果的总体影响被认为微乎其微。虽然基本活动和 ADL 的 SMD/MD 很小，但有益影响被归类为“中等”。相反，所有不良事件（3 项 RCT，N  = 422）的估计效应大小为每 1000 人中减少超过 10 人，表明不良影响“微不足道”。基于这些发现，有益影响被归类为“中等”，不良影响被归类为“微不足道”，建议“可能更支持干预”。

3.  重症患者是否应使用神经肌肉电刺激和/或床上自行车？

Answer : 建议对重症患者进行神经肌肉电刺激（GRADE 2B: Certainty of evidence = “Moderate”）；建议进行床上自行车（GRADE 2D: Certainty of evidence = “Very low”）；建议同时进行神经肌肉电刺激和床上自行车（GRADE 2B: Certainty of evidence = “Moderate”）

  ICU 患者常常会因严重疾病（如脓毒症）引起的蛋白质分解代谢加速而出现肌肉无力，这种症状可能在患者入住 ICU 初期就出现。肌肉无力不仅会导致转出 ICU 后日常生活活动能力和运动耐受力下降，还可能影响死亡率。尽管对于具体的干预方法尚无共识，但建议对这类患者进行早期康复以预防和改善这些状况。神经肌肉电刺激和床上功率自行车锻炼是可早期实施的干预措施，无论患者的意识水平或镇静深度如何，预计都对预防肌肉无力、改善转出 ICU 后的日常生活活动能力和运动耐受力有益。除了标准的早期康复或不干预外，评估添加神经肌肉电刺激和/或床上功率自行车锻炼的有效性具有重大的临床意义，这被认为是本指南需要解决的一个重要临床问题。

  在本综述中，确定了19项关于神经肌肉电刺激的 RCT、10项关于床上自行车的 RCT以及 4 项同时使用神经肌肉刺激和床上自行车的 RCT。使用这些研究进行了荟萃分析。对于神经肌肉电刺激，ADL（Barthel 指数）（2 项 RCT； N  = 106）的估计效果大小为MD高 10.76 点。对于 MRC-SS（2 项 RCT； N  = 68），估计效果大小为 MD 高 4.68 点。对于肌肉质量（2 项 RCT；N  = 42）的估计效果大小为 MD 高 0.37 毫米。对于机械通气持续时间（10 项 RCT；N  = 502），估计效果大小为 MD 短 1.0 天。住院时间长度的估计效应量（7 项 RCT；N  = 411）的 MD 为缩短 3.77 天。没有关于 6 分钟步行距离 (6MWD) 的 RCT 报告。所有结果都支持干预，理想效果被认为是“中等”。所有不良事件的估计效应量（4 项 RCT；N  = 139）为每 1000 人减少 140 起事件，表明不良影响“微不足道”。鉴于理想效果中等且不良影响微不足道，我们确定“支持干预”。

   对于床上自行车，6MWD（1 项 RCT；N  = 67）的估计效应大小为 MD 增加 53.0 米。对于 MRC-SS，估计效应大小（2 项 RCT；N  = 110）的 MD 减少 0.19 点。肌肉质量（1 项 RCT；N  = 24）的估计效应大小为 MD 增加 2.75 毫米。机械通气持续时间（7 项 RCT； N  = 319）的估计效应大小为MD 增加 0.76 天。住院时间的估计效应大小（6 项 RCT；N  = 277）为缩短 1.28 天。没有关于 ADL 的 RCT 报告。每个结果都显示不同的方向，但考虑到 6MWD 的重要性最高，有利于干预，理想效果被视为“小”。所有不良事件（1 项 RCT；N  = 67）的估计效应大小为每 1000 人减少 0 起事件，表明不良影响“微不足道”。鉴于理想影响“小”，不良影响“微不足道”，我们确定“可能有利于干预”。   对于神经肌肉电刺激和床上自行车的联合使用，ADL（Katz 指数和 Barthel 指数）（2 个 RCT；N  = 250）的估计效应大小为 SMD 高 0.21。6MWD（1 个 RCT；N  = 46）的估计效应大小为 MD 长 81.0 米。对于 MRC-SS（3 个 RCT；N  = 477），估计效应大小为 MD 高 0.47 个点。肌肉质量（3 个 RCT； N  = 585）的估计效应大小为SMD 高 0.39。机械通气持续时间（2 个 RCT； N  = 474）的估计效应量是缩短 0 天的 MD。对于住院时间（2 个 RCT；N  = 301），估计效应量是缩短 1.96 天的 MD。干预组在大多数结果中均表现优异，理想效果被评估为“中等”。所有不良事件（1 个 RCT；N  = 312）的估计效应量是每 1000 人减少 10 起事件，表明不良影响“微不足道”。鉴于理想影响中等，不良影响微不足道，我们确定“支持干预”。4.  ICU重症患者吞咽困难的发生率是多少？如何筛查？

Answer : ICU 重症患者吞咽困难的确切发生率尚不确定。由于各国的习惯和饮食文化不同，吞咽困难的筛查方法多种多样，尚未建立国际标准。此外，即使患者可以自主吞咽，他们仍可能出现误吸，因此需要结合多种筛查方法来确定是否存在吞咽困难。

   危重患者的吞咽功能通常因气管插管、气管切开和外科手术等干预措施而受损。尤其是老年人，由于合并症和衰老，可能存在吞咽困难。因此，了解危重患者吞咽困难的发生率非常重要。吞咽困难还会影响经口进食的限制、饮食方式的改变、出院回家的决定以及预后。因此，应在 ICU 期间的适当时间评估吞咽功能。吞咽功能评估包括筛查以识别吞咽困难和诊断性吞咽功能测试。然而，危重患者吞咽功能的最佳筛查方法和测试时机仍然未知。目前有各种评估吞咽功能的方法，但 ICU 患者通常连接多种医疗设备并且活动受限，这限制了可以在 ICU 环境中进行的吞咽功能测试。鉴于上述情况，危重患者吞咽困难不容忽视，应明确适当的筛查方法和检查时机。

   由于缺乏标准化的评估方法和诊断标准、既往研究的研究人群存在差异以及评估时机不同，ICU 危重患者吞咽困难的发生率差异很大。近年来，已报道了各种有关重症监护环境中吞咽困难的系统评价和队列研究。对接受超过48小时机械通气并随后拔管的 65 岁及以上患者进行吞咽功能内镜评估后，发现 52% 的参与者（42 人中的 22 人）出现吞咽困难。一项关于气管插管对喉部损伤影响的系统评价发现，49% 的病例（319 人中的 157 人）在拔管后立即出现吞咽困难。在这些病例中，对 59 例使用机械通气的患者（平均插管时间为 9.4±6.1 天）进行吞咽评分筛查，发现在拔管后 24 小时内评估的 44 例患者中有 57% 出现吞咽困难。此外，在拔管后 24 小时以上评估的 15 例患者中，60% 出现吞咽困难的征象。在另一项系统评价中，至少 20% 的急性呼吸衰竭患者在拔管 48 小时后出现吞咽困难，在需要长时间机械通气超过 48 小时的病例中，这一患病率为 50%-60% 。此外，在接受超过 48 小时机械通气的心脏外科患者中，51%（254 人中的 130 人）在拔管后吞咽评估中出现吞咽困难，在长时间机械通气的病例中患病率更高。在一项涉及 2,484 名危重患者的大型队列研究中，84%（446 名患者中的 374 名）接受筛查的 ICU 患者报告患有吞咽困难。然而，由于未对超过 60% 的研究人群进行筛查，因此实际发生率仍然未知。基于上述信息，可以推断，ICU 危重患者在机械通气后早期出现吞咽困难的病例约为 50%，尽管具体的筛查方法和时间可能有所不同。此外，吞咽困难的患病率被认为会随着机械通气时间的延长而增加。

   入住ICU的危重患者吞咽困难与肺炎、再次插管、住院时间、出院回家率、出院时吞咽功能、恢复经口进食的能力以及住院死亡率等结局相关。因此，入住ICU后应尽早进行吞咽功能评估并开始康复治疗。可及早使用筛查方法识别疑似吞咽困难的患者，以便进一步检查、诊断和治疗。在日本，医院餐食通常包括稀饭，并注重食物粘度。然而，在其他国家进行的评估中，在某些情况下将硬面包列为必测项目。由于各国情况和饮食文化不同，设计了各种方法，难以实现国际标准化。ICU患者通常连接多种医疗设备，活动受限。因此，不需要特殊设备即可在床边轻松进行的筛查方法是理想的。此外，这些方法应具有较高的有效性、可靠性、敏感性和特异性，因此需要与金标准技术进行比较，例如视频内窥镜吞咽检查 (VE) 或视频荧光透视吞咽研究 (VF)。以下是被认为适合 ICU 危重患者吞咽困难的筛查方法。由于即使患者可以自主吞咽，也可能出现误吸，因此可以结合其他测试和症状进行评估。   口腔和咽喉形态和功能的评估：在进行各种筛查方法之前，应进行口腔和咽部形态和功能的评估以及神经系统检查。首先，在观察自主开合运动时，应检查口腔有无污染和舌苔，并进行口腔护理。接下来，应识别剩余牙齿、松动牙齿和龋齿以评估咀嚼功能。通过检查舌头运动、伸舌时舌头的偏斜和萎缩、软腭上抬和窗帘征可以推断吞咽功能。面神经功能，包括鼻唇沟的深度、嘴唇的撅起和嘴角的回缩，会影响食物团在口腔内的滞留。在评估声音质量和发音时，应考虑呼吸和音量降低可能表明声门闭合受损和可能的神经麻痹。此外，气道分泌物粘附在声带上也会引起湿性声音嘶哑，但应谨慎，因为这也可能由于唾液在会厌谷和梨状窦中积聚或渗入喉部而发生。5.  重症患者是否应接受吞咽功能相关的康复治疗？

Answer : 我们建议对危重患者进行吞咽功能相关的康复治疗（GRADE 2C: Certainty of evidence = “Low”）

  ICU 中的重症患者，由于口腔功能下降、放置经口气管插管、气管切开和高侵入性操作史等因素，吞咽功能可能会受损。吞咽功能受损会增加吸入性肺炎的风险，并需要改变日常生活中的饮食方式，导致患者的生活质量下降。针对口腔和吞咽功能的康复治疗旨在改善这些重症患者的吞咽功能。

   确定了11项符合标准的RCT ，并纳入荟萃分析。死亡率的估计效应大小（9 项 RCT；n =  591 ）为每 1000 人减少 1起事件，但差异无统计学意义。肺炎发病率的估计效应大小（5 项 RCT；n = 500）为每 1000 人减少 145 起事件，表明具有临床显著影响。没有报告涉及生活质量或日常生活能力的影响。饮食状态（功能性口服摄入量表）的估计效果大小（3 个 RCT；N  = 141）显示 MD 增加 0.79，表明干预效果呈有益方向。虽然观察到肺炎发病率降低，但其他结果没有明显效果，因此判断理想效果“较小”。与不良事件相关的结果（4 项 RCT；N  = 419）显示，估计的影响大小为每 1000 人中事件减少 13 起。虽然结果被设定为有害影响，但观察到影响的有益方向，尽管没有统计意义，因此判断为“微不足道”的不良影响。    虽然观察到肺炎发病率下降，但未发现其他明显影响。判断干预措施可能更优。6.  重症患者是否应以视频内镜吞咽检查为基础进行管理？

Answer : 我们建议不要根据吞咽内窥镜来管理ICU重症患者（GRADE 2D: Certainty of evidence = “Very low”）

   ICU重症患者常因长期无法经口进食导致口腔功能减退、存在经口气管插管、侵入性操作导致全身分解代谢等因素而出现吞咽困难。内窥镜可直接观察咽喉部，方便评估吞咽功能，在ICU中非常适用。然而，在ICU中基于内窥镜的管理效果仍不清楚。   仅发现一项符合的 RCT。未发现有关结局的报告，例如死亡率、进食状况、从拔管到经口摄入的时间、生活质量、住院时间或不良事件（不包括肺炎和窒息）。因此，由于缺乏证据，干预措施的预期效果被视为“不确定”。在已确定的 RCT（N  = 70）中，重新插管的估计效应量为每 1000 人增加 24 例病例。肺炎的发生被设定为理想效应，但根据一项 RCT（N  = 70），肺炎的估计效应量为每 1000 人增加 75 例病例，这是一种不良效应，表明干预措施会增加肺炎。因此，不良影响被认为规模“较小”。   由于干预往往会增加不利影响，因此认为对照治疗更优。7.  重症患者启动活动和运动治疗的标准是什么？

Answer :危重患者在确认病情稳定后，可考虑开始活动和运动治疗。目前尚未就安全有效的活动和运动治疗开始标准和时机达成统一共识。应由医护团队参考《危重患者开始活动和运动治疗的建议标准》（表1）综合判断。

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在本文中，“危重患者的活动和运动疗法”一词特指下床和参与运动疗法等活动。它不包括体位治疗、在床上进行的关节活动范围练习、神经肌肉电刺激或吞咽康复等活动。此外，在根据危重患者活动和运动疗法启动拟议标准启动康复时，必须征得患者或其家属的同意。

8.  重症患者终止活动与运动治疗的标准是什么？

Answer : 制定重症患者停止活动和运动疗法的标准非常重要，因为在此过程中可能会破坏重症患者的病情稳定。但是，迄今为止，尚未就重症患者停止活动和运动疗法的标准达成共识。“重症患者停止活动和运动疗法的建议标准”（表2）可根据单位具备的设备和能力使用，也可根据具体疾病或生理状态进行调整。   

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在本文中，“危重患者的活动和运动疗法”一词特指下床和参与运动疗法等活动。它不包括体位治疗、在床上进行的关节活动范围练习、神经肌肉电刺激或吞咽康复等活动。此外，在根据危重患者活动和运动疗法启动拟议标准启动康复时，必须征得患者或其家属的同意。9.  重症患者在治疗第4-10天应给予20kcal/kg/天或更多。或70%的能量消耗或更多作为能量摄入吗？

Answer : 我们建议对重症患者在治疗第4-10天应给予20kcal/kg/天或更多。或70%的能量消耗或更多作为能量摄入。（GRADE 2D: Certainty of evidence = “Very low”）

  此前，危重患者的目标能量摄入量建议为25-30 kcal/kg/day。但用于该估算的公式是根据急性期以外的能量消耗制定的，而这是否真的是危重疾病的最佳选择仍不清楚。此外，人们的观点因时间而异，特别是在早期急性期（ICU 入院后的前 2-3 天），此时与侵袭性和炎症的高峰期重叠，需要谨慎营养输送。鉴于适当的营养治疗与早期活动相结合的必要性，评估了能量摄入对危重患者在治疗第 4-10 天（早期急性期除外）预后的影响。评估的重点是给予 20kcal/kg/day 或更多的能量摄入，或提供至少70%的计算的能量消耗。考虑到需要适当的营养治疗组合，特别是在康复的能量供应方面，这一点至关重要，因为它会影响结果，例如 ADL、身体功能和肌肉质量。

   从 18 篇已发表的论文中确定了标准的15项RCT，并使用这些研究进行了荟萃分析。没有发现关于 ADL 或肌肉质量变化的 RCT。对于身体功能（2 项 RCT；N  = 192），估计的效应大小（以 MD 衡量）高出 0.58。对于健康相关生活质量 (HRQOL) 评分（2 项 RCT；N  = 551），估计效果大小高出 0.01。虽然在身体机能和生活质量结果方面发现干预措施显示出优越性的趋势，但效果很小，表明只有微不足道的理想效果。关于不良事件，腹泻的估计效果大小（3 项 RCT；N  = 1114）为每 1000 人增加 36 例。因此，干预措施和对照措施都不算优越。10.  在治疗的第 4-10 天，重症患者是否应给予 1g/kg/天或更多的蛋白质？

Answer : 我们建议在治疗的第 4-10 天对重症患者给予 1 g/kg/天或更多的蛋白质。（GRADE 2D: Certainty of evidence “Very low”）

   与能量需求类似，危重患者的最佳蛋白质摄入量尚未明确。蛋白质是免疫功能和组织形成所必需的，但在急性期补充蛋白质也可能造成伤害。此外，不同阶段的意见不尽相同，特别是在急性病的早期（前2-3天），由于与侵入性操作重叠且炎症达到高峰，因此认为有必要谨慎补充蛋白质。为了维持和增加身体机能和肌肉质量（这是康复的目标），适当的蛋白质摄入至关重要。因此，本指南评估了在第4至10天治疗期间（不包括急性早期），以1g/kg/天或更高剂量补充蛋白质对危重患者预后的影响。   从 16 篇论文中筛选出符合标准的 15 项 RCT，并用于荟萃分析。观察到的理想效果如下：对于ADL 结果（3 项 RCT；N = 236 ），估计效应大小为MD 升高 21.55。对于身体功能结果（2 项 RCT；n = 65 ），估计效应大小为 MD 降低 1。对于肌肉质量变化（3 项 RCT，N  = 286），估计的效应大小的 SMD 为高 0.47。最后，对于 HRQOL 评分（3 项 RCT，N  = 713），估计的效应大小的 SMD 为低 0.13 分。不良事件腹泻（7 项 RCT；N  = 465）的估计效应大小为每 1000 人减少 45 起事件。ADL、肌肉质量变化和不良事件的结果有利于干预组，而身体功能和 HRQOL 的结果有利于对照组。但是，考虑到这些结果的重要性级别较低，理想效果被判断为“较小”。由于未观察到不良反应发生率显著增加，因此不良反应被判定为“微不足道”。由于理想效果为“小”，不良反应为“微不足道”，因此干预措施被认为可能更优。 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。